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规章制度

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关于印发《广东开放大学(广东理工职业学院)省直医保参保人员就医工作指引》的通知

发布者:  时间:2020-12-29 11:29:48  浏览:

 

粤开大后勤函[2020] 

关于印发《广东开放大学(广东理工职业学院)省直医保参保人员就医工作指引》的通知

 

各单位、各部门:

202011日起,省直机关事业单位医疗保障制度改革实施,原省直机关事业单位公费医疗人员纳入省直机关事业单位医疗保障(以下简称省直医保)系统,为便于学校参保教职工及家属做好有关就医工作,根据《省直机关事业单位医疗保障暂行办法》(粤医保发[2019]36号)等有关文件精神与规定,结合实际,现印发《广东开放大学(广东理工职业学院)省直医保参保人员就医工作指引》,请参照执行。

在执行过程中遇有新情况、新问题,请及时向后勤基建处反馈。

联系人:田志英,联系电话:83493161

 

 

 

                              后勤基建处

                           20201211

 


 

附件:

广东开放大学(广东理工职业学院)省直医保参保人员就医工作指引

 

为更好地为省直医保的教职工就医方便,根据《省直机关事业单位医疗保障暂行办法》(粤医保发[2019]36号)、《省直医保就医指南》等有关文件精神,结合实际,现拟定如下就医工作指引。

一、就医流程


二、就医凭证

(一)根据《省直机关事业单位医疗保障暂行办法》规定,参保人员在广州市内省直医保定点医疗机构就医时,须出示本人有效身份证或社会保障卡(含医保电子凭证)。已办理异地就医备案人员,在省内异地就医联网结算定点医疗机构就医时,须出示本人有效身份证或社会保障卡;在省外异地就医联网结算定点医疗机构就医时,须持社会保障卡。

(二)退休后出国或到港澳台定居的省直参保人员回境内就医,须持本人社会保障(市民)卡。

(三)社会保障卡遗失、损毁的,参保人员须携带本人有效身份证件原件到广州市内对应的社保卡服务银行任一营业网点办理挂失、补卡手续。(详情可查询社保卡服务网站http://card.gz.gov.cn,拨打社保卡24小时热线电话12343,或关注微信公众号、支付宝生活号“广州社保卡_市民卡”了解相关信息。)

三、医疗待遇

(一)在职和离退休参保人员个人无须缴纳保费,但家属参保人员需每月按规定缴纳保费,由单位统一扣缴。

(二)年满18岁的家属,属于在校高中生(含职中、技校)的,凭在校生证明可申请办理延长享受待遇手续,延期至该家属高中(职中、技校)毕业当年的831日。

(三)参保人员因病情需要使用单项费用高于1万元的医疗耗材(非自费)的,使用前由医院通过医保系统发起申请,经所在单位确认同意后(确因急救抢救等情况不能提前办理的,应当在使用后3个工作日内补办备案手续)。1万元以上的医疗耗材(非自费),个人需按省直医保规定及不同比例要求先自付部分费用。

(四)参保人员发生的门诊诊查费(挂号费),按不高于广州地区三级公立医院主任医师的基本医疗服务价格标准予以报销,高出部分的费用由个人自付。

(五)参保人员发生的普通病房床位费按享受省级医疗待遇人员、厅级干部及一二级巡视员、处级及以下人员和家属,分类设定支付标准。监护病房、层流洁净病房、特殊防护病房、门急诊观察等床位费按不高于相应级别公立医疗机构医疗服务价格标准报销。参保人员发生的特需医疗费用,按不高于广州地区同级别公立医院基本医疗服务价格标准报销,超过标准的医疗费用不予报销。不合法律法规及相关政策文件规定的医疗费用,医保基金不予支付。

(六)参保人员每次住院基本医疗保险费用起付标准以上的医疗费用,由基本保险基金对在职参保人员和家属参保人员支付90%,对退休参保人员支付95%。个人负担的基本医疗保险住院起付标准,由补充医疗保险基金对在职参保人员和家属参保人员支付90%,对退休参保人员支付95%。起付标准根据国家政策规定和经济发展水平适时调整。

(七)符合基本医疗保险支付范围的每次住院和门特基本医疗费用,个人自付超过1000元(不含个人负担的基本医疗保险住院起付标准费用)部分,由补充医疗保险基金对在职参保人员和家属参保人员支付90%,对退休参保人员支付95%

(八)门诊特定病种不设起付线,按住院比例报销。除门诊特定病种以外,参保人员在门诊治疗发生的基本医疗费用,由基本医疗保险基金对在职参保人员和家属参保人员报销80%,对退休参保人员报销90%

(九)参保人员计划生育的医疗费用以及符合计划生育政策的生育医疗费用,全额报销。参保人员享受的生育医疗待遇按照广东省生育保险有关规定执行 。

(十)符合基本医疗保险支付范围的住院和门诊特定病种医疗费用,经基本医疗保险和补充医疗保险支付后,个人年度累计自付费用1万元以上,大病医疗保险按规定比例支付部分费用。超出基本医疗保险支付范围的住院和门诊特定病种的合规医疗费用,个人年度累计负担费用1万元以上,大病医疗保险按规定比例支付部分费用。经上述规定支付后,参保人员个人年度负担的合规医疗费用累计超过10万元部分,由大病保险全额支付。

四、本地就医及结算

(一)普通门诊

参保人员持身份证或社保卡,在广州市内省直医保定点医疗机构普通门诊挂号就医,经医院确认医保类别后,交费时按省直医保待遇直接结算。网上预约挂号的,就诊结算时须提示工作人员修改医保信息,之后按医保规定直接结算。截至2020119日省直医保定点医院有164家(见0A通知)。

(二)门诊特定病种

省直医保规定,门诊特定病种就医实行定点管理,每个病种限定1家定点医疗机构,不同病种可选定不同的定点医疗机构。

参保人员有门诊特定病种就诊需求的,就医前须在省直医保定点医院范围内,选定一家医疗机构为门特定点就诊医疗机构,向该医疗机构提出办理门诊特定病种的申请,经该定点医疗机构确诊且审核确认后,参保人在此定点医疗机构门诊就医,诊疗费用按省直医保门诊特定病种待遇直接结算。

参保人员申请办理门诊特定病种待遇流程:

1) 在选定的定点医疗机构就医,由接诊医生确诊疾病并填写《门诊特病种申请表》。

2)经副主任医师以上人员在《门特申请表》签字。由该定点医院医务(医保)部门审核盖章。

3)该定点医院为参保人员进行信息录入并确认后,省直医保信息系统对门特病种有效期予以自动登记待遇,有效期开始时间为确认时间。

选定医疗机构一经确定,原则上一个年度内不得变更。参保人员因病情需要及居住地迁移等情形需要变更医疗机构的,可通过单位向省医疗保障事业管理中心(以下简称“省医保中心”)提交申请材料,办理变更手续。

(三)住院

参保人员持身份证或社保卡,在广州市内省直医保定点医疗机构办理住院登记时,医院工作人员确认省直医保身份后,按规定通过系统向省医保中心提交参保人住院就医备案申请, 备案信息经单位确认(在参保人员出院结算前确认即可)后,参保人出院时,住院就医的医疗费用按医保规定直接结算。

(四)生育保障门诊

参保人员确诊妊娠的在省直医保定点医疗机构办理门诊产前检查,由定点医疗机构开具妊娠证明,并向省直医保中心提请就医备案,备案信息经单位确认后,其就医符合规定的产前检查费用全额报销结算。

 五、异地就医及结算

异地就医须提前备案,根据规定,符合条件的参保人员提前在省医保中心办理广州市外境内异地就医备案后,在备案地就医享受省直医保待遇

(一)异地就医备案人员规定

1、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

2、异地长期居住人员:指在异地居住生活6个月以上的人员;

3、常驻异地工作人员:指用人单位拟派驻异地连续工作6个月以上的人员。在校学生寒暑假或因病休学期间,回到父母工作地。

4、异地转诊人员:指由定点医疗机构出具转诊证明,并经省医保中心确认后转异地医疗机构住院治疗人员。

5、急诊人员:因临时出差、外出学习、旅游、探亲等情况短时间内离开本统筹区(广州市)时,因紧急救治和抢救需要,而在广州市以外联网公立医疗机构接受紧急住院治疗的人员。

(二)异地备案、就医及结算

1、备案办理

1)符合条件的参保人员可通过单位向省医保中心提交材料,申请办理省内异地就医备案。首次办理跨省异地就医备案的,需提交社会保障卡原件,可自行前往也可通过单位前往省医保中心办事大厅提交申请材料,进行备案登记。

2申请异地就医备案,须在备案地的联网公立医疗机构(可通过“国家异地就医备案”微信小程序查询异地联网公立医疗机构)中选定1家作为本人异地门诊就诊医疗机构。备案经省医保中心审核通过后,参保人在备案医疗机构门诊就医,享受省直医保异地门诊待遇。在备案地联网公立医疗机构住院,享受省直医保异地就医待遇。

3备案所需材料

①《广东省异地就医备案登记表》

②《省直医保保障人员异地就医申报名册表》

③广州市社会保障卡或身份证件复印件(跨省首次办理还须提供社保卡原件)。

④异地安置退休人员提供安置地身份证或户口本;异地长期居住人员提供居住证,非个人原因无法提供居住证的,可提供异地长期住居承诺书(提供承诺书的备案有效期不超过1年);常驻异地工作人员提供派出单位出具的常驻异地工作证明。

    原备案就医地医疗机构主诊医生填写并经医务(医保)管理部门审核盖章的转诊证明材料。(仅要求异地转诊异地治疗人员提供)

异地急疹备案人员还需提供:入院记录(或入院通知书、疾病诊断证明)详细记录有姓名、性别、入院时间、病情诊断等均需加盖医院业务专用章的材料;原异地急诊医疗机构主诊医生填写并经医务(医保)管理部门审核盖章的转诊证明材料(仅要求异地急诊转诊人员提供)

2、就医及结算

1)异地门诊。参保人异地就医备案通过后,在备案的定点医疗机构门诊就诊,其门诊(含普通门诊、门诊特定病种、生育和计划生育门诊,以下统称门诊)医疗费用,需先自费,然后再提交就诊材料及票据凭证,通过单位向省医保中心申请零星报销。

2)异地住院。异地就医备案通过后,参保人在备案地联网公立医疗机构住院,发生的住院费用,出院时按省直医保规定直接结算。

3)异地急诊。参保人因临时出差、外出学习、旅游、探亲等情况,短时间内离开统筹区(广州市)的人员,发生异地急诊住院(急诊门诊不予报销)时,应于入院3个工作日内向省医保中心提交异地急疹住院临时备案申请,按规定,就诊医院必须是异地联网公立医疗机构(120抢救除外),省医保中心审核通过后,参保人出院时按照医保规定直接结算。已办理出院结算的不允许补办备案。

4异地门诊特定病种申请

参保人员异地就医备案通过后,方可在备案的门诊定点医疗机构办理门诊特定病种,由该医疗机构确诊并开具诊断证明书、病历等有关资料及个人承诺书。填写异地门诊特定病种申请时,首选省医保中心提供的《省直医保保障人员门诊特定病种申请表》,除非异地备案医院有特别要求。

异地门特病种就医申请通过后,参保人在备案的定点医疗机构门特就医,享受省直医保门特就医待遇,就诊费用先自费,然后再提交就诊材料及票据凭证,通过单位向省医保中心申请零星报销。

(三)备案有效期、备案变更和取消

1、备案有效期

异地安置退休人员、异地长期居住人员备案长期有效,提供承诺书作为备案材料的,备案有效期不超过一年,且不影响参保人再次备案;常驻地工作人员备案根据派出单位出具的证明中的派驻时间确定有效期;异地转诊人员备案有效期一般不超过三个月;急诊人员备案以当次入院有效。

异地就医申请审核通过后生效,以省直医保信息系统中“异地就医起始时间”为准。急诊入院后补办备案的,备案有效期起始时间为入院日期。

2、异地备案门诊医疗机构变更

异地选定医疗机构一经确定,原则上一个自然年度内不得变更。参保人员因病情需要及居住地迁移等情况需要变更异地选定医疗机构的,按规定通过单位向省医保中心提出申请办理变更手续,参保人要保证所提交材料真实有效。参保人员也可自行到省医保中心提交申请,并按规定递交相关申请资料。变更申请须提交资料:参保人员有效身份证或广州市社会保障卡。个人书面承诺。

3、备案取消

已备案的参保人当发生返回本市长期居住返回本市长期工作③学习结束返回本市④原用人单位已办理减员⑤因情况变化,已不属省医保中心规定异地就医范围五种情形时,其异地就医确认效力随即相应终止。

已办理异地备案的参保人员,可填报申请文书等材料,通过单位按规定向省医保中心提交取消异地就医申请,省医保中心审核通过的次日生效,参保人即可在广州市内省直医保定点医疗机构正常记账结算。

(四)异地就医的补充说明

1异地就医人员备案后,有效期内,广州市内定点医疗机构就医不予报销,急症抢救情形除外。省内异地就医,执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就医,执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

2异地急诊只报住院且住院医院要求必须是异地公立联网医院(120抢救除外)。参保人在完成异地急疹就医备案前切记不要自行与医院进行结账!(可先交押金,医院系统上不出院),参保人申请的急疹备案经审核通过后,出院时才可按省直医保规定结算。

3、参保人在选定参保地门诊特定病种定点医疗机构,或者是异地备案选定门诊定点联网医院时,为避免因定点医院选择不当,而影响后期就医,应充分考虑以下几点:①所选的定点医院综合实力要强,能充分满足参保人的就医需求。②所选的定点医院要有卫健部门颁发的,准予开展参保人申请的门特病种治疗资格。③所选的定点医院是否有参保人门特病种治疗所需的药品,以及其能开具的处方药量时长能否满足参保人需要。

4120救护车送诊的急救抢救外,参保人员在广州市内非省直定点医疗机构发生的医疗费用,不予报销。由于信息系统故障等特殊情况无法直接结算的,或参保人员在特殊情况下(急症、抢救)需在异地非联网公立医疗机构住院的,由个人先垫付后,应及时到定点医疗机构院内医保办咨询并办理补记账手续,之后可按规定向省医保中心申请零星报销。

5、已完成异地就医备案的人员,若异地居住地、联系电话等信息发生变更,可通过单位、省医保中心窗口、电话(传真)等渠道向省医保中心申请变更相关信息。

六、广东省医疗保障局联系方式

广东省医疗保障局地址:越秀区东风中路350号瑞兴大厦

省医疗保障事业管理中心:瑞兴大厦 10楼办事大厅 

咨询电话:83260322

附件:

1省直医保保障人员门诊特定病种

2省直医保门诊特定病种

3、省直医保保障人员异地就医申报名册表

4、异地就医备案承诺书

5、申请表广东省异地就医备案登记表

6、异地急症或重病住院承诺书

 

 

 


 

附件1

广东省异地就医备案登记表

 

(省直医保保障人员异地就医联网结算业务专用)

 

   

 

 

 

 

1.省直医保

2.其他

人员类别

1.异地安置退休人员

2.异地长期居住人员

3.常驻异地工作人员

4.异地转诊人员

5.急诊人员

登记类别

1.新增

2.变更

社会保障号码

 

社会保障卡卡号(可选)

 

参保地

家庭住址

 

异地联系地址

 

联系电话1

 

联系电话2

 

安置省

(区、市)

 

地区

(市、州)

 

县(区)

 

 

温馨提示

1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的省内(跨省)定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非省内(跨省)直接结算定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。

备注:

本人

(被委托人)

签名

 

填表日期

 

以下内容由参保地经办机构填写

材料类型

□1.户口迁至异地:户口本或身份证原件;

□2.已办理居住证:提供居住证或复印件;     

□3.单位提供证明;□4.转诊证明材料;□5.书面承诺。

备案有效期

□1.长期有效  

□2.有效起止时间:____________日至____________














 

经办机构:          联系电话:          经办人:          经办日期



附件2

省直医保保障人员异地就医申报名册表

(业务参考样表

单位名称:                                                                               单位盖章:

姓名

性别

身份证或社会保障号

异地就医申请原因

安置省地区

时间(在职人员填写)

异地普通门诊、门特病种、生育医疗机构(有门诊选点的必填)

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填报人员:                                                                                填报时间:         

备注:本表格适用于省直医保保障人员。

 

(如有需要可填写)经核实,此批保障人员《异地就医个人申请资料确认表》中的信息准确无误,签字确认:             


附件3

承诺书

承诺单位/

 

联系电话

 

证件类型

 

证件号码

 

统一社会信用代码

 

申请事项

异地就医备案

承诺内容:

  本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息,承诺所提供材料均为真实合法,符合办理业务条件,如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的,本人愿意承担一切后果;同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下:

 本人               (身份证号码为                           )。长期居住在                 市,因就诊需要现申请为本人办理安置于                    市的异地就医备案手续。本人承诺所陈述内容真实,符合办理业务条件,如内容虚假或以任何方式骗取社会医疗保险待遇的,本人愿意承担一切后果。

温馨提示:1.反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。

2.此表可现场填写,单位承诺需盖公章,个人承诺由本人手写签名。

              

  承诺单位/人(盖章/签名):

日期:             

 

附件4

承诺书

承诺单位/

 

联系电话

 

证件类型(单位经办人及个人填写)

 

证件号码

 

统一社会信用代码(仅限单位填写)

 

申请事项

异地急症或重病住院费用报销

承诺内容:

    本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息,承诺所提供材料均为真实合法,符合办理业务条件,如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的,本人愿意承担一切后果;同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下:

本人                       日至              日,因探亲旅游/ 工作学习疾病治疗           (城市)。于             日,本人因(受伤经过)                                  到医院就诊,医院初步诊断为:                          ,医生建议住院治疗,因此        日至        日在                    医院住院,发生费用           ,本次受伤存在/ 不存在第三方责任,属于/ 不属于工伤,现申请报销该笔费用,承诺上述内容属实,如有不实,承担相应法律责任。

温馨提示:1.反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。

2.此表可现场填写,单位承诺需盖公章,个人承诺由本人手写签名。

                 承诺单位/人(盖章/签名):

日期:

 

附件5

省直医保保障人员门诊特定病种申请表

医疗机构名称:

姓名

 

性别

 

出生日期

 

身份证号/社会保障号

 

人员类别

在职人员   □家属人员  □退休人员 

 

所在科室

 

科室电话

 

门特名称

 

疾病名称

 

病情摘要

患者病史(或手术史):

 

 

 

 

医师签名:                                  

诊疗方案及项目构成

用药方案:

 

治疗方案:

 

检查项目:

 

医师签名:                               

有效期限

                   日至               

专科副主任以上医师签名

 

医务科或医保办意见(盖章)

 

保障人员签名

 

保障人员

联系电话

 

备注

本人同意选定该医院作为本人门诊特定病种就诊医院。








说明:1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料;

2.项目构成必须符合医疗保险有关规定。

附件6

省直医保门诊特定病种

序号

门诊特定病种

待遇享受有效期

序号

门诊特定病种

待遇享受有效期

1

原发性高血压

长期

32

双相情感障碍

长期

2

糖尿病

长期

33

癫痫所致精神障碍

长期

3

高脂血症

长期

34

慢性乙型肝炎

两年

4

冠状动脉粥样硬化性心脏病

长期

35

心房颤动抗凝治疗

两年

5

慢性心力衰竭(心功能III级以上)

长期

36

艾滋病病毒感染

长期

6

脑血管病后遗症

长期

37

恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间)

两年

7

支气管哮喘

长期

38

活动性肺结核

一年

8

慢性阻塞性肺疾病

长期

39

耐多药肺结核

两年

9

心脏瓣膜替换手术抗凝治疗

长期

40

小儿脑性瘫痪

两年

10

类风湿关节炎

长期

41

重型β地中海贫血

两年

11

骨关节炎

长期

42

慢性丙型肝炎

6个月

12

甲状腺功能减退症

长期

43

慢性再生障碍性贫血

两年

13

银屑病

长期

44

肺脏移植术后抗排异治疗

两年

14

肝豆状核变性病(酮代谢障碍)

长期

45

肝脏移植术后抗排异治疗

两年

15

淋巴结核

长期

46

骨髓移植术后抗排异治疗

两年

16

肌萎缩侧索硬化症

长期

47

肾脏移植术后抗排异治疗

两年

序号

门诊特定病种

待遇享受有效期

序号

门诊特定病种

待遇享受有效期

17

系统性红斑狼疮

长期

48

心脏移植术后抗排异治疗

两年

18

帕金森病

长期

49

多发性硬化症

两年

19

阿尔茨海默氏症

长期

50

湿性年龄相关性黄斑变性

两年

20

癫痫

长期

51

恶性肿瘤放射治疗

两年

21

慢性肾功能不全(非透析)

长期

52

恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)

两年

22

慢性肾小球肾炎

长期

53

恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间)

两年

23

肝硬化

长期

54

尿毒症腹膜透析治疗

两年

24

强制性脊柱炎

长期

55

尿毒症血液透析治疗

两年

25

溃疡性结肠炎

长期

56

血友症

两年

26

克罗恩病

长期

57

家庭病床

90

27

普拉德-威利综合征

长期

58

急诊留院观察

——

28

分裂情感性障碍

长期

59

泌尿系结石(体外碎石)

可参照日间手术管理

29

精神发育迟滞

长期

60

白内障(手术)

30

精神分裂症

长期

61

禽流感

——

31

偏执性精神病

长期

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:异地门诊特定病种不含急诊留院观察、家庭病床。